Quando un errore nella diagnosi differenziale può essere pericoloso

La diagnosi differenziale tra disturbo ossessivo compulsivo e depressione presenta, a volte, abbastanza difficile per lo psicologo clinico. Quando questa diagnosi differenziale deve essere fatta tra ossessioni suicide che potrebbero anche essere idee suicide nel contesto della depressione, un errore nella diagnosi può avere conseguenze molto negative.

In questo articolo di psicologia online, discuteremo quando un errore nella diagnosi differenziale può essere pericoloso.

Presentazione del caso, descrizione del sommario.

Presentiamo un caso di pura ossessione per i temi del suicidio che trattiamo di tecniche espositive.

L'importanza del caso non è nelle tecniche utilizzate ma nella difficoltà della diagnosi e nei dubbi che il tipo di trattamento indicato in letteratura può porre al clinico: esposizione alle idee del suicidio stesso.

Nella dimissione e nel follow-up dei tre mesi i risultati del trattamento sono soddisfacenti.

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato dalla presenza di un'idea ossessiva che di solito appare accompagnata da azioni e comportamenti che vengono eseguiti sotto forma di rituale. Questo disturbo si manifesta di solito accanto a notevoli disagi e disagi.

Le ossessioni non sono vissute come prodotte volontariamente ma sono definite come pensieri, immagini, idee o impulsi che invadono persistentemente la coscienza. La persona non vuole né essere felice di averli, ma di solito resiste al fatto di averli e cerca di liberarsene. D'altra parte, le ossessioni sotto forma di pensieri sono più frequenti delle ossessioni sotto forma di impulsi o immagini. Quando appare l'ossessione, la persona di solito resiste e cerca di sopprimerla. Se riesci a sopprimerlo, molto probabilmente tornerai presto. A volte, queste cognizioni sono presentate continuamente mentre altre volte possono apparire per episodi e in relazione a vari stimoli ambientali o interni. Quando si verificano questi fenomeni cognitivi, il soggetto si sente incapace di controllarli o eliminarli.

Il soggetto di solito non è in grado di spiegare questi fenomeni cognitivi, quindi può considerarli disgustosi, insignificanti, minacciosi e contrari ai suoi veri sentimenti. Sebbene a volte ci possa essere una certa razionalità nelle paure, l'entità di tali paure è generalmente riconosciuta come irrazionale dallo stesso individuo. Alcuni soggetti riportano pensieri molto specifici (ad esempio, ho intenzione di uccidere mia moglie ) mentre altri provano un vago senso di terrore per qualcosa che sta accadendo o accadrà. Potrebbe anche esserci il timore che si verifichi un evento terribile (ad es. Incendio a casa, contrarre una malattia mortale o causare la morte di un'altra persona a causa di contaminazione o negligenza ). Il soggetto non percepisce che il pensiero ha origine dall'esterno, ma riconosce e sa che è il suo stesso pensiero.

Rituali e compulsioni

Per quanto riguarda il contenuto delle ossessioni (Akhtar, Parrucca, Verna, Pershod e Verna, 1975), hanno scoperto che lo sporco e l'inquinamento erano il contenuto più comune delle ossessioni. Questi problemi sono stati seguiti, in ordine decrescente, da aggressività e violenza, religione e sesso.

Nelle immagini, il soggetto può vedere se stesso compiere un atto spregevole o vedere come sta accadendo qualcosa di terribile a una persona vicina.

Va tenuto presente che il fattore critico delle ossessioni non è il suo contenuto ma la natura intrusiva dei fenomeni cognitivi, il riconoscimento che non ha senso, la generazione di angoscia e disagio nell'individuo e il livello di credenza attribuito a quel fenomeno.

Le compulsioni sono atti che possono essere fatti in pubblico o in segreto e che nella maggior parte dei casi sono associati alla presenza di ossessioni. Questi atti vengono generalmente eseguiti in modo rituale o stereotipato e sono noti come rituali compulsivi. Sebbene la resistenza attiva del soggetto sia considerata essenziale per la diagnosi, a volte (ad esempio in casi molto cronici) è difficile trovare tale resistenza. Ciò potrebbe essere dovuto ai risultati nulli o scarsi che hanno dato gli sforzi per controllare il comportamento per anni.

I rituali più comuni sono : eccessiva pulizia e lavaggio delle mani, pulizia, controllo e riesame di oggetti domestici, porte e finestre, materiale relativo al lavoro e questioni relative al raggiungimento della sicurezza. I rituali della pulizia e della pulizia sono generalmente legati alle paure legate all'inquinamento. I controlli riflettono i dubbi sulle esecuzioni personali o la paura di essere ritenuti responsabili di temuti eventi catastrofici.

I controlli e i comportamenti di pulizia e lavaggio sono generalmente gravi e possono richiedere l'intero periodo di veglia. In casi estremi l'individuo può rimanere finché può svegliarsi per continuare i suoi rituali.

I rituali possono anche essere cognitivi, nel qual caso consisterebbe in un atto mentale eseguito in un modo specifico e consistente in una serie di passaggi concreti ( ad esempio recitare una frase, visualizzare un'immagine concreta, recitare una serie di frasi o numeri, ecc. ). I rituali cognitivi differiscono dalle ossessioni perché hanno un endpoint specifico (Sturgis e Meyer, 1981). I rituali sono comportamenti finalisti. Dal punto di vista del soggetto servono a prevenire la contaminazione, a garantire la perfezione o liberi da effetti catastrofici.

La maggior parte dei rituali sono visti come una forma di evitamento attivo o passivo. Eg. la pulizia o il lavaggio compulsivo è un tipo di evitamento passivo e l'attività può essere interpretata come una funzione riparativa (la pulizia rimuove il contaminante). Il controllo dei rituali è una forma di evitamento attivo in cui il comportamento viene utilizzato per prevenire il verificarsi di un evento catastrofico. D'altra parte, un soggetto può mantenere uno o più tipi di rituali.

Attualmente è accettato che i rituali siano associati a ossessioni specifiche . Quando appare l'ossessione, provoca un'urgenza incontrollabile per eseguire determinati comportamenti. Dal punto di vista comportamentale, i rituali hanno la funzione di ridurre l'ansia. Tuttavia, Walter e Beech (1969) hanno dimostrato che a volte c'è un aumento dell'ansia e del disagio dopo un comportamento rituale. Questo fatto potrebbe essere interpretato se si ammettesse che in alcuni soggetti il ​​fatto della mancanza di controllo sul comportamento compulsivo è il generatore di ansia. Quindi, immediatamente dopo aver eseguito il rituale, l'individuo ha un concetto di sé negativo. Rachamn et al. (1985) hanno mostrato che per la maggior parte dei tester e dei soggetti che praticavano rituali di lavaggio, questi erano associati a una riduzione dell'ansia.

A volte, i rituali non sembrano associati a un'ossessione, ma di solito sono autonomi. Turner e Beidel, (1988) affermano che nella loro pratica clinica questi tipi di casi di solito compaiono anche se raramente. Walton e Mather (1963) affermano che questi casi possono essere più probabili in soggetti particolarmente cronici o in quelli con un disturbo molto grave e con qualche ambivalenza, il che gli impedisce di stabilire in che modo le ossessioni sono legate ai rituali. .

Rachman (1974) descrisse una forma di disturbo ossessivo-compulsivo chiamato rallentamento ossessivo primario. Il disturbo è caratterizzato da un'estrema lentezza nello svolgere varie attività come lavarsi, vestirsi o finire qualche attività. Apparentemente, questi comportamenti non sono associati ad alcun rituale e non sono seguiti da una riduzione dell'ansia. Non è chiaro se questo disturbo sia una variante del disturbo ossessivo compulsivo o se sia compreso tra disturbo ossessivo compulsivo e disturbo compulsivo della personalità. Le persone che soffrono di questo disturbo spesso hanno anche altre ossessioni o compulsioni.

Sviluppo, trattamenti e comorbidità del disturbo ossessivo compulsivo

Le persone con disturbo ossessivo compulsivo soffrono spesso di ansia disadattiva cronica e di determinati livelli di depressione. L'ansia può manifestarla come nervosismo, apprensione, irritabilità, lamentele somatiche o dubbi che possono manifestarsi come ambivalenza o indecisione. È anche comune per le persone con disturbo ossessivo compulsivo avere attacchi di panico. Come nel disturbo da sofferenza, questi attacchi possono essere spontanei o scatenati da stimoli specifici. Quasi tutte le persone con disturbo ossessivo compulsivo di solito hanno una preoccupazione persistente. Rispetto agli altri soggetti con disturbi d'ansia, gli ossessivi hanno una maggiore ansia e uno schema di paura più persistente (Turner, McCann, Beidel e Mezzich, 1986).

Il disturbo ossessivo compulsivo di solito inizia nei primi anni dell'età adulta, con la più alta frequenza di insorgenza tra 18 e 25 anni. Ingram and Pollit (1975) hanno scoperto che l'età media di insorgenza era nei primi anni venti. Black (1974) ha riferito che circa il 50% del suo campione di pazienti con DOC ha iniziato il disturbo prima dei 25 anni e l'84% prima dei 35 anni. Tuttavia, sono noti casi di DOC nei bambini (Rapoport, 1986). Secondo Turner e Beidel (1988), molto prima che si manifesti il ​​disturbo, ci sono già sintomi lievi di disturbo ossessivo compulsivo. Questi sintomi si verificano sporadicamente, sono di bassa intensità e di solito sono così insignificanti che il soggetto non li presta attenzione.

Il disturbo ossessivo compulsivo di solito colpisce le aree familiari, interpersonali, sociali e lavorative dei pazienti in modo variabile. Sebbene tutti i pazienti ossessivi non soffriranno del disturbo nelle sue forme più gravi, si dovrebbe tenere presente che l'effetto sulle aree significative di queste persone si verificherà in una certa misura e che i sintomi di solito peggiorano con il decorso del disturbo. L'evoluzione più frequente di questo disturbo è la progressiva cronificazione e le remissioni rare. Un tasso di remissione spontanea del 23% si riscontra in periodi di follow-up da 1 a 23 anni (Marks, 1991). Una minoranza di casi è caratterizzata da un corso di episodi.

Questo corso discontinuo può anche essere interpretato come un periodo di sintomi residui seguito da una esacerbazione dei sintomi, che costituirebbe un episodio. D'altra parte, una volta impiantato il disturbo, è improbabile che i soggetti possano essere completamente liberi da tutti i sintomi (Turner e Beidel, 1988).

Per quanto riguarda la prognosi, il DOC è considerato uno dei disturbi del trattamento più difficili. Inoltre, i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo sono considerati difficili da trattare a causa di alcune caratteristiche che di solito si presentano come: rabbia, ostilità e rigidità.

I dati iniziali sull'efficacia dei trattamenti con DOC erano francamente pessimisti. Ad esempio (Kringlen, 1965), con un campione di 90 pazienti, scoprì che solo il 20% era migliorato tra 13 e 20 anni dopo il trattamento. Grimshaw (1940) ha scoperto che il 40% del suo campione ha mostrato un grande miglioramento dopo 14 anni di follow-up. Tuttavia, l'introduzione di trattamenti comportamentali ha notevolmente migliorato l'efficacia dell'intervento con questi pazienti.

Steketee, Foa e Grayson (1982) affermano che i trattamenti di esposizione comportamentale di solito forniscono percentuali di successo comprese tra il 70 e l'80%. Kirk (1983) con un campione di 36 pazienti ha scoperto che con follow-up tra 1 e 5 anni l'81% dei soggetti non ha richiesto alcun intervento aggiuntivo. Tuttavia, questi dati ottimisti sono qualificati da Turner e Beidel (1988) che affermano che è molto difficile determinare cosa significhi un "miglioramento importante" per i diversi autori. Inoltre, nei casi da loro trattati che hanno ottenuto un miglioramento significativo dopo il trattamento, osservano che di solito mantengono un'ansia residua, quindi ritengono probabile che il disturbo possa riapparire in future situazioni di stress.

I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo soffrono spesso di diversi livelli di depressione. La disforia può essere tra lieve disagio a causa dell'incapacità di controllare i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo a una grave depressione con ideazione e tentativi di suicidio. Di solito soffrono di insonnia, affaticamento e incapacità di concentrazione.

I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo presentano spesso anche vari problemi interpersonali, coniugali e familiari oltre a problemi accademici e / o lavorativi. In molti casi sarà difficile determinare se questi problemi associati sono una conseguenza del disturbo o se contribuiscono ad esso. Può anche accadere che entrambe le cose siano vere e che si rafforzino a vicenda sotto forma di un circolo vizioso. Tuttavia, va tenuto presente che nella maggior parte dei casi, intervenire in queste aree associate sarà difficile prima di trattare i sintomi del DOC. È spesso comune scoprire che la persona con DOC aveva già alcune peculiarità o caratteristiche speciali prima che il disturbo fosse innescato. Di solito queste caratteristiche non interferiscono in modo significativo e di solito non causano disagio personale. Questi elementi precursori della sindrome possono essere rilevati nell'adolescenza o anche nella prima infanzia.

Si potrebbe presumere, come spiegato finora, che il DOC sia una sindrome che è facile da rilevare e diagnosticare. È vero che alcuni casi possono essere facilmente riconosciuti, ma è anche vero che altri possono mettere in discussione il medico più esperto. Ciò è dovuto alla somiglianza e alla sovrapposizione tra disturbo ossessivo compulsivo e altri disturbi. Inoltre, i pazienti ossessivi spesso nascondono informazioni, non sono in grado di esporre tutti i sintomi o minimizzare i sintomi. Altre volte è possibile per i pazienti ossessivi andare al trattamento ma non rivelare ossessioni e compulsioni. In generale, dovrebbero essere esaminate le ossessioni e le compulsioni in qualsiasi disturbo d'ansia.

Nel gruppo dei disturbi d'ansia si trovano quelli caratterizzati dalla presenza di ansia disadattiva. Tra questi disturbi di solito c'è qualche sovrapposizione. Questa sovrapposizione è stata descritta da Boyd et al. (1984), che ha dimostrato che la presenza di un sintomo di disturbo d'ansia aumenta la probabilità di sintomi di un altro disturbo d'ansia. In questo senso, Barlow (1985) ha riportato l'esistenza di attacchi di panico in quasi tutti i disturbi d'ansia. I pazienti ossessivi ottengono punteggi simili ad altri pazienti con ansia in diversi strumenti psicometrici sebbene con una tendenza a punteggi più estremi (Turner et al., 1986).

Inoltre, i pazienti ossessivi compulsivi di solito rispondono favorevolmente ai trattamenti comportamentali utilizzati in altri disturbi d'ansia. La paura del panico nei soggetti con disturbo d'emergenza è molto simile alla paura di perdere il controllo negli ossessivi.

Per quanto sopra, per differenziare il disturbo ossessivo compulsivo da altri disturbi d'ansia dobbiamo determinare se i sintomi ossessivi e compulsivi sono predominanti. In tal caso, la diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo è appropriata anche se sono presenti sintomi di altri disturbi d'ansia. L'attuale sistema di classificazione (DSM) consente anche la diagnosi simultanea di vari disturbi d'ansia.

Turner e Beidel (1988) ammettono che esiste una grande confusione nella diagnosi dei disturbi d'ansia. Questa confusione è dovuta al ruolo predominante attribuito al disturbo di panico e all'insistenza sull'uso di sistemi categorici quando è possibile differenziare gli aspetti dimensionali in molti di questi disturbi.

La paura e l'ansia nelle fobie sono generalmente inferiori a quelle che esistono nei disturbi d'ansia. Diversi tipi di fobie hanno un'alta prevalenza nei pazienti ossessivi compulsivi e in quelli con altri disturbi d'ansia. Rachman e Hodgson (1980) concludono che esiste un'alta associazione tra fobie e disturbo ossessivo compulsivo. Inoltre, il TOC potrebbe essere interpretato come una fobia in cui la compulsione sarebbe il comportamento di fuga. Kringlen (1965) scoprì che oltre il 50% di un campione di 90 soggetti ossessivi soffriva di fobie.

Diagnosi differenziale

Le differenze tra fobie e disturbo ossessivo compulsivo sono:

  1. Le ossessioni sono caratterizzate da una continua preoccupazione per pensieri ripetitivi e inquietanti.
  2. Il DOC è caratterizzato da un'ansia generale elevata e da umore disforico.
  3. I rituali nei pazienti con DOC sono necessari anche se non sono in presenza dello stimolo fobico.

I pazienti ossessivi tendono a soffrire di depressioni più gravi rispetto ai pazienti con altri disturbi d'ansia. Vaughan (1976) ha riscontrato un'incidenza di depressione tra i pazienti ossessivi dal 17 al 35%. Turner et al. (1986) hanno scoperto che tutti i pazienti valutati avevano un grado significativo di depressione valutato da BDI.

Nella maggior parte dei casi la depressione è generalmente secondaria al disturbo ossessivo-compulsivo. Rachman e Hodgson (1980) hanno riferito che il 55% dei loro pazienti non aveva un disturbo depressivo prima di iniziare a soffrire di disturbo ossessivo compulsivo, mentre molti di questi pazienti hanno sviluppato depressione in seguito. Per Welner e Horowitz (1976) esiste una probabilità tre volte maggiore che la depressione segua il DOC piuttosto che precederlo.

Entrambi i disturbi, disturbo ossessivo compulsivo e depressione tendono ad aggravarsi a vicenda, quindi si verifica un circolo vizioso. D'altra parte, il DSM IV consente la diagnosi simultanea di entrambi i disturbi, essendo considerata la diagnosi principale a quella che è apparsa in primo luogo.

Per quanto riguarda la relazione tra depressione e ansia troviamo posizioni trovate tra i diversi autori. C'è chi sostiene che l'ansia sia una manifestazione di un disturbo dell'umore. Tuttavia, ci sono prove chiare che le due sindromi, nonostante la loro sovrapposizione, abbiano caratteristiche diverse in termini di sintomi, decorso e prognosi. Roth e Mountjoy (1982) affermarono che la depressione è caratterizzata da un gruppo di sintomi statisticamente diversi da quelli dell'ansia. Kendler, Heath, Martin ed Eaves (1987), usando procedure multivariate, hanno trovato essenzialmente caratteristiche diverse tra depressione e ansia. La prognosi per il recupero dalla depressione è molto meglio che per l'ansia. L'anamnesi familiare, il decorso clinico e la mortalità nei pazienti con ansia possono essere chiaramente distinti da un gruppo di pazienti affetti da depressione (Coryell, 1981).

Turner e Beidel (1988), in base alla loro esperienza clinica, considerano il DOC il principale se si è verificato per primo, indipendentemente dalla gravità della depressione. Tuttavia, quando entrambi i disturbi concordano, il trattamento della depressione viene sempre eseguito per primo.

È stato a lungo ipotizzato su una possibile relazione tra schizofrenia e DOC . La ricerca attuale non supporta questa idea. Black (1974), con un campione di 300 pazienti con disturbo ossessivo compulsivo, ha esaminato l'incidenza del successivo sviluppo della schizofrenia, trovando cifre comprese tra 0 e 3, 3%. Lo (1967) ha scoperto che il 2, 2% di un campione di 88 pazienti con disturbo ossessivo compulsivo ha sviluppato successivamente la schizofrenia.

Sebbene le cifre sopra riportate espongano il rischio di soffrire di schizofrenia tra soggetti con DOC in percentuali simili alla popolazione generale, l'esistenza di idee sopravvalutate nel disturbo ossessivo continua a alimentare speculazioni sulla relazione tra DOC e schizofrenia.

Le idee sopravvalutate sono molto importanti per il trattamento. I pazienti con idee sopravvalutate rappresentano una percentuale molto piccola di tutti i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo. Mentre la maggior parte dei soggetti con disturbo ossessivo compulsivo riconosce che i loro pensieri sono irrazionali o sproporzionati, i soggetti con idee sopravvalutate non considerano i loro comportamenti insignificanti o irrazionali, ma credono che le loro preoccupazioni siano sufficientemente giustificate e che i loro rituali li proteggano da conseguenze disastrose. D'altra parte, i soggetti con idee sopravvalutate soddisfano i criteri per il DOC e normalmente ricevono tale diagnosi. Foa (1979) avverte che questi pazienti non rispondono bene al trattamento cognitivo comportamentale. Al contrario, in base alla loro esperienza clinica (Turner e Beidel, 1988) non sono d'accordo con la conclusione di Foa (1979). Va tenuto presente che l'elemento chiave nell'ideazione sopravvalutata non si concentra sulle differenze nel contenuto delle ossessioni, ma sulla validità che il soggetto concede a tali pensieri. I soggetti con idee sopravvalutate spesso assegnano una rigidità variabile a quelle idee, ma non ammettono mai che non ha senso. Nella forma più grave, le idee sopravvalutate costituiscono un delirio monosintomatico. Tuttavia, questi soggetti non hanno altri sintomi di psicosi.

Sebbene le delusioni schizofreniche possano assomigliare alle ossessioni e gli schizofrenici possano anche manifestare comportamenti ritualistici, è facile differenziare entrambi i disturbi. Per fare la diagnosi, bisogna tenere conto della differenza tra disturbo ossessivo compulsivo e schizofrenia:

  1. I soggetti con disturbo ossessivo compulsivo non mostrano sintomi positivi come allucinazioni e disturbi del pensiero.
  2. La maggior parte degli ossessivi (tranne quelli con idee sopravvalutate) riconoscono l'irrazionalità del loro comportamento.
  3. I rituali nella schizofrenia non sembrano avere un obiettivo o sono dovuti ad alcune istruzioni esterne. Al contrario, i rituali dei soggetti con disturbo ossessivo compulsivo svolgono chiaramente una funzione specifica.
  4. Gli ossessivi non provano la sensazione di essere controllati o diretti da forze esterne e le loro difficoltà non sono dovute al sospetto e alla diffidenza caratteristici della schizofrenia.

Come con qualsiasi altro disturbo, i soggetti con disturbo ossessivo compulsivo soddisfano diversi attributi patologici della personalità. Alcuni di questi pazienti soddisfano i criteri diagnostici per il disturbo di personalità ossessivo-compulsivo o disturbo di personalità di dipendenza.

Uno studio di (Mavissakalian e Hammen, 1987) ha scoperto che le caratteristiche della personalità sono importanti predittori del risultato del trattamento nell'agorafobia.

Si presumeva che l'insorgenza del DOC fosse sempre preceduta da un disturbo ossessivo-compulsivo della personalità. Studi recenti indicano che questo disturbo di personalità non si verifica sempre nel DOC.

È anche indicato in letteratura che alcuni soggetti con disturbo ossessivo compulsivo hanno un disturbo schizoide della personalità. Si afferma che questi pazienti sarebbero i più resistenti ai trattamenti cognitivi comportamentali e farmacologici attualmente disponibili. In questi casi il processo terapeutico è più difficile e apparentemente meno efficace. Il mantenimento dei risultati è di solito anche più problematico.

Sebbene la presenza di un disturbo schizoide della personalità non precluda la diagnosi di DOC, costituisce un segnale di prognosi sfavorevole e il trattamento deve essere adattato a questo sottogruppo di soggetti.

Comportamenti e rituali ossessivi possono essere osservati in altri disturbi . McKeon, McGuffin e Robinson, (1984) hanno descritto l'esistenza di ossessioni e compulsioni in soggetti che sono in procinto di riprendersi dal trauma cranico. A volte questi sintomi rimangono per anni e anche dopo il recupero del danno neurologico.

Jenike e Brotman (1984) hanno riscontrato anomalie elettroencefalografiche nel 33% di un campione di 12 soggetti con disturbo ossessivo compulsivo. Le anomalie erano localizzate nel lobo temporale. Tuttavia, al momento non si ritiene che esistano prove a favore della relazione tra disturbo ossessivo compulsivo e anomalie elettroencefalografiche. Sono stati identificati anche alcuni parametri biologici associati al DOC (Turner, Beidel e Nathan, 1985). Pertanto, una valutazione di routine dovrebbe essere fatta quando ci sono considerazioni cliniche e, soprattutto, quando l'età di insorgenza del disturbo è dopo 35 anni.

Il DOC è stato anche collegato alla sindrome di Gilles de la Tourette. Entrambi i disturbi si verificano contemporaneamente in alcuni soggetti ed è stata stabilita una relazione patofisiologica (Pauls et al. 1986). Spesso i pazienti con sindrome di Gilles de la Tourette hanno spesso ossessioni. Inoltre, i soggetti con disturbo ossessivo compulsivo presentano spesso comportamenti simili ai tic. Rasmussen e Tsuang (1986) hanno riferito che solo il 4, 8% di un campione di 44 soggetti aveva entrambe le diagnosi contemporaneamente. Quando il soggetto soddisfa i criteri di entrambi i disturbi, entrambi possono essere diagnosticati.

Nel disordine dismorfico corporeo è anche comune trovare sintomi depressivi e personalità ossessivo-compulsiva.

Confrontando il disturbo dismorfico corporeo e il disturbo ossessivo compulsivo, ci sono alcune differenze tra loro. Di solito accade che i dismorfofobi tendano a preoccuparsi di una parte specifica del corpo che di solito è il viso o il torace. È anche comune trovare caratteristiche dismorfofobiche in soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo grave. Turner e Beidel (1988) riportano che le tecniche terapeutiche e i risultati del trattamento sono molto simili per entrambi i disturbi.

Anche la bulimia nervosa è generalmente caratterizzata dalla presenza di ossessioni. I pazienti ossessivi hanno spesso episodi di assunzione vorace, sono preoccupati per il loro funzionamento corporeo e spesso eseguono rituali di esercizio fisico. Nella bulimica c'è un forte bisogno di mangiare e il cibo spesso riduce l'ansia. Entrambi i disturbi possono anche essere diagnosticati contemporaneamente.

Queste difficoltà che possono apparire nella diagnosi differenziale di disturbo ossessivo compulsivo sono più rilevanti quando è necessaria la diagnosi differenziale tra due comportamenti problematici: ideazione suicidaria in caso di depressione o ossessioni suicide in caso di ossessione pura con depressione secondaria.

La necessità di effettuare la diagnosi differenziale corretta è dovuta a quanto segue:

  • Se incontriamo ossessioni suicide, il trattamento della scelta è l'esposizione e la tecnica di ristrutturazione cognitiva, non solo non è efficace ma può anche portare il soggetto a trasformare le "razionalizzazioni" in comportamenti di neutralizzazione, aggravando così il problema. (osservazione di un caso di ossessioni pure trattate in precedenza da un altro psicologo con razionalizzazione).
  • Se il soggetto ha un'idea suicida nel quadro di una depressione e facciamo esposizione, ridurremmo l'ansia che questi pensieri producono aumentando il rischio di suicidio. Inoltre, il disturbo non migliorerebbe, ma l'esposizione a pensieri negativi peggiorerebbe i sintomi depressivi.

metodo

Il soggetto T ha iniziato il trattamento presso il nostro centro nel mese di ottobre di duemila. È una donna di vent'anni e vive in una città costiera di circa cinquemila abitanti. Attualmente risiede a Granada, dove è impegnato nella conduzione di corsi e nello studio delle opposizioni matronali.

Risultati della valutazione psicometrica

+ Beck Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Braun and Steer, 1988): 33 (9-10-00); 23 (23-10-00). (Clinicamente significativo) + Inventario della depressione di Beck: 21. (9-10-00) (Depressione moderata). 12 (23-10-00) (Depressione lieve). + Concern Inventory (PSWQ) (Meyer, Miller, Metzger e Borkovec, 1990): 66. Clinicamente significativo.

Risultati ottenuti attraverso la tecnica dell'intervista

Nella prima intervista dice "Ho molta paura perché penso che morirò. Mio padre ha cercato di suicidarsi. Penso che morirò ma non voglio uccidermi o penso di essere capace. Quando penso che mi ucciderò, ho la diarrea e mi dà un attacco d'ansia. Quando vedo alberi penso che sto per riattaccare. Sono peggiorato perché una ragazza di una città si è uccisa. "

(10-16-00): "Prima di venire ho visto un amico con una corda e sono peggiorato. Avevo molta paura di prendere la corda, di fare qualcosa con la corda. Paura di prendere la corda e stringimi. "

(10-23-00): "Ho sempre avuto l'ansia. Qualsiasi cambiamento mi rende ansioso. Non voglio scrivere il contenuto dei pensieri perché mi spaventa. I pensieri riguardano solo il suicidio. Solo da metà settembre. Mio padre ha cercato di suicidarsi. "Volevo stringermi il collo. Un ragazzo si è ucciso a ottobre e sono diventato molto nervoso. Ho pensato: sarò in grado di prendere le pillole?"

(2-11-00): "Penso di uccidermi. Stamattina mi è venuto in mente il pensiero. Vedo sempre immagini. Vedo la corda. Quando vado a prendere le pillole penso che forse mi dà l'impulso di prenderle tutte. Il pensiero mi viene in mente. Penso di vedermi morto in una bara. Ho l'immagine di essere rinchiuso in una nicchia o sotto terra. A volte mi è venuta voglia di prendere una corda e stringermi il collo. Accanto a casa mia c'è un posto dove l'ha fatto mio padre Sotto la doccia ho paura di chiudere la porta in modo che l'impulso non mi dia questo. A volte ho pensato che se mi tagliassi le vene? Mi fa molto male. Cerco di togliermi quei pensieri. "

Diagnosi differenziale tra depressione e ossessioni

Per la diagnosi differenziale in questo caso sono state utili le seguenti domande:

  • L'ansia è il sintomo principale: "Ho sempre avuto l'ansia".
  • Secondo la premessa precedente, il disturbo d'ansia è il disturbo primario poiché è apparso prima dei sintomi dell'umore ed è quello che più preoccupa il cliente di essere il motivo della consultazione.
  • La presenza di "disperazione" non viene rilevata.
  • Non ha alcun desiderio di morire.
  • I pensieri producono ansia e cercano di evitarli.
  • Gli stimoli legati all'insorgenza del problema (tentato suicidio del padre, suicidio di due persone nel loro ambiente) hanno maggiori probabilità di agire come fattori scatenanti di ossessioni rispetto all'idea suicida.
  • Evita di esporti agli stimoli che scatenano le ossessioni.
  • Non ha pensieri depressivi.
  • Non ha sintomi di depressione.
  • Vai a una consultazione preoccupata per questi pensieri (che in un paziente suicida sarebbe impensabile). Los pensamientos le "asaltan".
  • Tiene impulsos e imágenes.
  • Considera los pensamientos como irracionales: "¡Qué tontería!"

Estímulos desencadenantes de la obsesión Ver: cuerda, cordón de bata, árboles, cables de teléfono, barra de cortina, una funeraria, armas de fuego. Conversaciones sobre: muertos, suicidios, etc. Noticias de muertos en el telediario o en el periódico.

trattamento

Mientras continuamos la evaluación vamos intentando mejorar el estado de ánimo mediante el Programa de Actividades Agradables.

Exposición a los pensamientos mediante el uso de grabadora y la instrucción de mantener los pensamientos todo el tiempo que pueda cuando "le vengan"

Después de obtener todos los datos posibles sobre el contenido de la obsesión se elabora un relato que incluya todos los estímulos posibles. Una vez elaborado el relato se le pide que lo lea en voz alta para grabarlo. Va repitiendo el relato hasta que rellena una cara de media hora. Con la grabadora se realiza la exposición en la consulta, primero en la consulta con el psicólogo y después de tres sesiones está ella sola en uno de nuestros despachos con la puerta cerrada. La duración de la exposición fue de una hora diaria durante unas cuatro semanas. Mientras está realizando la técnica se le instruye para que cuando le vengan los pensamientos obsesivos intente mantenerlos durante todo el tiempo posible.

Inundación en vivo a los estímulos desencadenantes de las obsesiones

La mayoría de los estímulos reseñados en párrafos anteriores se expusieron en la consulta. Se colocaban los estímulos encima de la mesa y se le pedía que permaneciera en su presencia concentrándose en la observación de los mismos durante aproximadamente una hora. Se le instruía para que los cogiera y tocara. Los estímulos utilizados fueron: cuerda, cable eléctrico, cable de teléfono, cordón de bata, diversas cajas de medicamentos, cuchillo, cuchilla y tubo flexible de la ducha.

Autoexposición

Una vez que la ansiedad que produce la exposición a los pensamientos mediante grabadora disminuye se le manda dicha autoexposición como tarea para casa pidiéndole que varíe horas, situaciones, etc. Se le instruye la autoexposición a. observar árboles, escuchar noticias sobre muertes, leer noticias sobre muertes y suicidios en el periódico. Por sí misma comienza a exponerse a ducharse con la puerta cerrada ya cerrar la puerta de su dormitorio.

Técnicas de manejo de la ansiedad

Una vez terminadas las técnicas de exposición y dado que sigue experimentando niveles relativamente intensos de ansiedad se entrena en consulta la relajación progresiva de Jacobson y la respiración diafragmática lenta.

risultati

Las técnicas aplicadas disminuyeron progresivamente la ansiedad producida por los pensamientos obsesivos. Posteriormente disminuyó la frecuencia de dichos pensamientos. En el seguimiento de los 3 meses se mantienen los resultados.

conclusioni

En un caso como el descrito el diagnóstico diferencial correcto es de gran importancia para diseñar un tratamiento apropiado.

El conocimiento detallado de las características de los trastornos es fundamental para realizar un diagnóstico diferencial correcto. El diagnóstico diferencial y derivar los tratamientos a partir de la realización de un análisis funcional es fundamental para los psicólogos.

Desde el modelo médico no habría sido necesaria la diferenciación entre ambos trastornos pues los dos se suelen tratar con antidepresivos. No obstante, las intervenciones psicológicas requieren de un análisis detallado de los trastornos al, según nuestra experiencia, puede ayudar mucho la realización de un análisis funcional, a partir del cual se deriva el tratamiento y el orden de aplicación del mismo.

Discusion

El interés del caso se encuentra en el contenido poco frecuente de las obsesiones. Las obsesiones puras son poco frecuentes y aún menos frecuente es que esas obsesiones tengan como temática el suicidio. Estos casos pueden plantear al psicólogo dudas y nos enseñan la importancia de evaluar los trastornos psicopatológicos con detalle . El caso plantea la diferencia entre los pensamientos automáticos negativos y los pensamientos obsesivos.

Ambos pueden aparecer al clínico como muy parecidos pero el tratamiento de uno y otro es totalmente diferente: reestructuración cognitiva y exposición, respectivamente. El error, en cualquiera de las direcciones, en la aplicación de ese tratamiento puede ser muy negativo.

Questo articolo è puramente informativo, in quanto non abbiamo il potere di fare una diagnosi o raccomandare un trattamento. Ti invitiamo ad andare da uno psicologo per discutere del tuo caso particolare.

Si deseas leer más artículos parecidos a Cuando un error en el diagnóstico diferencial puede ser peligroso, te recomendamos que entres en nuestra categoría de Psicología clínica.

Raccomandato

Pulizia del colon a casa
2019
Evita queste abitudini se non vuoi essere una persona autodistruttiva
2019
Posso prendere insieme ketorolac e diclofenac?
2019